Rakovina prsu
01

Rakovina prsu

Rakovina (karcinom) prsu je nejčastější nádorové onemocnění žen, ojediněle ale také mužů. Počet nově nemocných přesahuje ročně 6000 v rámci ČR. Ve většině případů jde o případy onemocnění bez prokazatelné dědičnosti v rodině a hlavní vliv na jeho rozvoj mívá působení ženských hormonů – estrogenů. V léčbě se proto velmi často uplatňuje hormonální léčba s léky blokujícími vliv nebo tvorbu estrogenů. Z důvodu rizikovosti nemoci, se mnohdy kombinuje několik léčebných postupů, které se doporučují ve schématech a protokolech s ohledem na typ, rozsah nádorového onemocnění, věk pacientky a další okolnosti. Onemocnění s rakovinou prsu je závažné, cesta ke zdraví je náročná, nemusí být bez následků, ale přesto se podstoupení onkologické léčby vyplatí. Ne ve všech případech je rakovina vyléčitelná, ale vhodným postupem lze i v těžkých případech nabídnout co nejdelší udržení dobré kvality života.

Intervenózní
chemoterapie
Tabletová
chemoterapie
Bilogická
léčba
Imunologická
léčba
Chirurgická
léčba
Hormonální
léčba
Radiační
léčba
Varianty léčby

Intervenózní chemoterapie – rakovina prsu

Jedná se o léčbu, která je podána ve formě injekce nebo infuze (kapačky) do žíly. Léky, kterými zde léčíme, se nazývají cytostatika a dokážou blokovat množení buněk nádoru. Většinou se podávají kombinace dvou nebo třech cytostatik a k tomu další léky na potlačení nevolnosti nebo možné alergie. Po podání chemoterapie následuje pauza několik dní až týdnů pro umožnění regenerace. Chemoterapie se může podávat opakovaně. Může pomáhat, ale má i svá rizika.

Intervenózní chemoterapie – rakovina prsu
Varianty léčby

Tabletová chemoterapie – rakovina prsu

Tablety chemoterapie se nazývají cytostatika a dokážou blokovat množení buněk nádoru. Tato forma léčby se využívá se především v případech, kdy nelze nebo není doporučováno podávat chemoterapii nitrožilní (intravenózní). Tato chemoterapie je většinou dobře snášena, podává se denně, případně v různých intervalech (cyklech), samostatně nebo v kombinacích.

Tabletová chemoterapie – rakovina prsu
Varianty léčby

Biologická léčba – rakovina prsu

Biologická, cílená a nebo imunitní léčba v případě rakoviny prsu zahrnuje několik rozličných léků, které se užívají ve formě nitrožilní infúze (kapačky), podkožní injekce nebo tabletky. Jsou to chemické molekuly nebo bílkoviny (protilátky), které mají schopnost navázat se přednostně na nádorovou buňku a způsobit její zánik. Tyto léky jsou ale účinné jen u zvláštních podtypů rakoviny prsu u menší skupiny pacientek. Podávání je opakované v jednotlivých cyklech většinou po třech týdnech. Jakkoliv je tato léčba označována jako biologická, i zde je nutno počítat s možnými komplikacemi.

Biologická léčba – rakovina prsu
Varianty léčby

Imunologická léčba

tzv. biologická a nebo cílená a nebo imunitní léčba v případě rakoviny prsu zahrnuje několik rozličných léků, které se užívají ve formě nitrožilní infúze (kapačky), podkožní injekce nebo tabletky. Jsou to chemické molekuly nebo bílkoviny (protilátky), které mají schopnost navázat se přednostně na nádorovou buňku a způsobit její zánik. Tyto léky jsou ale účinné jen u zvláštních podtypů rakoviny prsu u menší skupiny pacientek. Podávání je opakované v jednotlivých cyklech většinou po třech týdnech. Jakkoliv je tato léčba označována jako biologická, i zde je nutno počítat s možnými komplikacemi.

Imunologická léčba
Varianty léčby

Chirurgická léčba – rakovina prsu

Operační odstranění nádoru, pakliže odstranit jde, je základním pilířem léčby rakoviny prsu. Podle velikosti a uložení nádoru, podle stavu postižení mízních uzlin v podpaží, jsou voleny různě rozsáhlé operace s částečným nebo případně i kompletní odstraněním prsu. Trendem je snažit se zachovat co nejvíce prsu (prs šetřící výkony) s co nejmenším poškozením, případně umožnit v budoucnu jeho rekonstrukci plastickou operací. Po chirurgické léčbě, nebo případně i pře dní, bývají v řadě případů doplňovány do kombinace i další typy onkologické léčby – chemoterapie, ozařování, hormonální a nebo biologická léčba.

Chirurgická léčba – rakovina prsu
Varianty léčby

Hormonální léčba – rakovina prsu

Hormonální léčba je nedílnou součástí strategie léčby většiny nemocných s rakovinou prsu, která má znaky hormonální vnímavosti a závislosti a je v růstu podporována působením ženských hormonů estrogenů. Hormonální léčba má zde za cíl blokovat toto podpůrné působení estrogenů. Základním a tradičním lékem je zde tableta Tamoxifen, který přímo blokuje podpůrné působení estrogenu na nádor. V některých rizikových případech u žen, u kterých stále ještě nenastala definitivní přirozená fáze vyhasnutí hormonální aktivity (tzv. menopauza, klimaktérium, většinou po 52 roce věku), bývá někdy nutné zajistit úplnou blokaci přirozené hormonální činnosti vaječníků a navození tak menopauzy (klimaktéria) pomocí  hormonálních injekcí nebo gynekologickou operací s odstraněním vaječníků. U žen s již nastolenou menopauzou, lze kromě Tamoxifenu využít i skupinu hormonální léčby blokující tvorbu estrogenů – tzv. inhibitory aromatázy. Hormonální léčba je účinná, ale často bývá doprovázena problémy spojenými s obdobím hormonálního „přechodu“ a menopauzy.

Hormonální léčba – rakovina prsu
Varianty léčby

Radiační léčba rakoviny prsu

Působením přesně zaměřeného a cíleného paprsku radiačního záření dochází v místě dopadu k poškození a následnému odumírání buněk nádoru. Ozařování se v případě rakoviny prsu používá velmi často jako doplňková pooperační léčba v situaci, kdy byl nádor odstraněn, ale ozářením chceme přispět k likvidaci drobných a prakticky běžně neviditelných zbytkových nádorových buněk v okolí původního nádoru v prsu nebo podpaží. Radiační léčba probíhá v jednotlivých denních dávkách (frakcích) po dobu několika týdnů. Velké nároky jsou kladeny na přesnost udržení polohy při ozařování a také na péči o kůži prsu po ozáření.

Radiační léčba rakoviny prsu

Možné vedlejší účinky

Dočasný pokles krvetvorby Zobrazit více Zobrazit méně

Cytostatika mohou způsobit přechodný pokles tvorby krvinek, který se může projevit vyšší náchylností k horečkám a infekcím, celkovou slabostí, únavností a bledostí, snazší tvorbou modřin, či krvácením z nosu. Komplikace bývá odhalena vyšetřením krevního obrazu a řešením bývá např. podání podkožní injekce léku na podporu regenerace krvetvorby, nebo podání transfuzí krve, či antibiotik podle okolností.

Může být i nutné přerušení nebo snížení intenzity chemoterapie.

Nevolnost a zvracení Zobrazit více Zobrazit méně

Chemoterapie je vysoce riziková pro rozvoj nevolnosti a zvracení. V rámci prevence jsou pacientovi včas před chemoterapií podány léky (v podobě tablet nebo injekce), které nazýváme antiemetika, a které mají za cíl blokovat pocit nevolnosti a zvracení způsobené chemoterapií. Tabletky antiemetik bývají zajištěny i pro pobyt doma, kdy se může ještě v prvních dnech po chemoterapii nevolnost a zvracení objevit.

Tabletová chemoterapie způsobuje nevolnost a zvracení méně často.

Ztráta vlasů při rakovině prsu Zobrazit více Zobrazit méně

Chemoterapie podávaná při léčbě rakoviny prsu prakticky pravidelně způsobuje ztrátu vlasů začínající zhruba v období za 3-4 týdny od zahájení léčby. K překonání tohoto období  je možné zajistit paruku. Nově rostoucí vlasy mohou mít změnu barvy, být hustější, změnění styl růstu. V některých případech však může být potřeba paruky trvalá.

Zažívací obtíže, průjem, zácpa Zobrazit více Zobrazit méně

Chemoterapie bývá často zodpovědná za nechutenství, epizody průjmů nebo naopak zácpy. Při občasných a mírně probíhajících obtížích není nutné žádné speciální opatření. Vždy ale lékaře na tyto obtíže upozorněte. Ovlivněny mohou být kromě medikamentů také vhodnou úpravou stravy.

Při podávání cytostatika irinotekanu se může objevit průjem již v době jeho aplikace, jinak se průjmy objevují spíše během pobytu doma.

Únava Zobrazit více Zobrazit méně

V různém stupni intenzity doprovází pacienty s nádorovým onemocněním a onkologickou léčbou, může být projevem i depresivního ladění, případně poklesu tvorby červených krvinek. Informujte o ní lékaře. Přizpůsobte denní režim svému stavu. Kondiční vycházky a cvičení mohou být ku prospěchu

Účinek na nervy a svaly Zobrazit více Zobrazit méně

Některá cytostatika mohou negativně působit a poškozovat především nervová zakončení v oblasti rukou a nohou a způsobovat tak pocity brnění, mravenčení, zhoršené citlivosti nebo zhoršení jemných činností prstů a jistotu při došlapu. Tyto obtíže se velmi zvýrazňují při působení chladu a narůstají s počtem podaných cyklů chemoterapie. Obtíže mohou postupně odeznívat a být případně mírněny vhodnou tabletovou léčbou od neurologa.  Někdy však komplikace přetrvávají desítky měsíců.

Možné je také zhoršení sluchu.

Obtíže se sliznicí v ústech a krku Zobrazit více Zobrazit méně

Podání chemoterapie zhoršuje regeneraci sliznic dutiny ústní a rtů a může způsobit bolestivost nebo drobné defekty. Udržujte rty vlhké jemnými mastmi nebo krémy, pečujte pečlivě o čistotu dutiny ústní pravidelnými výplachy a čištěním zubů jemným kartáčkem – blíže na www.mukozitida.cz

 

Kožní změny při chemoterapii Zobrazit více Zobrazit méně

Chemoterapie může způsobovat suchost kůže, výskyt zarudnutí a vyrážek, změny růstu nehtů a záděry v okolí nehtů. V místě podávání chemoterapie může být zvýšená pigmentace nebo zarudnutí, i zánět žíly. Může se objevit i lokalizované zarudnutí a pálení na dlaních a ploskách nohou

Pečujte pravidelně o pokožku šetrnou hygienou a promašťováním, pozor na působení horka a mrazu, pozor na přímé sluneční a UV záření.

Některé léky mohou na kůži zanechávat rudé a postupně tmavnoucí pigmentované stopy podobné šlehání bičem.

Bolest při chemoterapii Zobrazit více Zobrazit méně

Chemoterapie sama od sebe nebolí, ale navozené komplikace mohou bolestivost způsobovat – zvýšená citlivost až bolest svalů, kostí a kloubů, bolestivost sliznic dutiny ústní, žaludku, bolestivost podrážděných žil po aplikaci chemoterapie v infúzi.

Příznaky podobné chřipce Zobrazit více Zobrazit méně

V průběhu chemoterapie mohou celkové obtíže v podobě únavnosti, slabosti, pobolívání svalů, kostí a kloubů, případně i mírně zvýšená teplota připomínat probíhající chřipkovité onemocnění nebo zápal plic. V případně jejich výskytu lze v dalším cyklu chemoterapie upravit nebo doplnit léky tak, aby obtíže byly alespoň mírnější.

Nežádoucí účinky na pohlavní ústrojí a sexuální funkce (u žen) Zobrazit více Zobrazit méně

chemoterapie při rakovině prsu bude mít v naprosté většině případů za následek navození dočasné nebo i trvalé poruchy a zástavy menstruačního cyklu a neplodnosti, zvýšení nepříjemné citlivosti a suchosti poševní sliznice a snížení celkového sexuálního uspokojení a potřeby. Sexuálního života není nezbytně nutné se vzdát, jen je třeba se přizpůsobit omezením a používat antikoncepci (jinou, než hormonální).

Možné vedlejší účinky

Dočasný pokles krvetvorby Zobrazit více Zobrazit méně

Cytostatika mohou způsobit přechodný pokles tvorby krvinek, který se může projevit vyšší náchylností k horečkám a infekcím, celkovou slabostí, únavností a bledostí, snazší tvorbou modřin, či krvácením z nosu. Komplikace bývá odhalena vyšetřením krevního obrazu a řešením bývá např. podání podkožní injekce léku na podporu regenerace krvetvorby, nebo podání transfuzí krve, či antibiotik podle okolností.

Může být i nutné přerušení nebo snížení intenzity chemoterapie.

Nevolnost a zvracení Zobrazit více Zobrazit méně

Chemoterapie je vysoce riziková pro rozvoj nevolnosti a zvracení. V rámci prevence jsou pacientovi včas před chemoterapií podány léky (v podobě tablet nebo injekce), které nazýváme antiemetika, a které mají za cíl blokovat pocit nevolnosti a zvracení způsobené chemoterapií. Tabletky antiemetik bývají zajištěny i pro pobyt doma, kdy se může ještě v prvních dnech po chemoterapii nevolnost a zvracení objevit.

Tabletová chemoterapie způsobuje nevolnost a zvracení méně často.

Ztráta vlasů při rakovině prsu Zobrazit více Zobrazit méně

Chemoterapie podávaná při léčbě rakoviny prsu prakticky pravidelně způsobuje ztrátu vlasů začínající zhruba v období za 3-4 týdny od zahájení léčby. K překonání tohoto období  je možné zajistit paruku. Nově rostoucí vlasy mohou mít změnu barvy, být hustější, změnění styl růstu. V některých případech však může být potřeba paruky trvalá.

Obtíže se sliznicí v ústech a krku Zobrazit více Zobrazit méně

Podání chemoterapie zhoršuje regeneraci sliznic dutiny ústní a rtů a může způsobit bolestivost nebo drobné defekty. Udržujte rty vlhké jemnými mastmi nebo krémy, pečujte pečlivě o čistotu dutiny ústní pravidelnými výplachy a čištěním zubů jemným kartáčkem – blíže na www.mukozitida.cz

 

Zažívací obtíže, průjem, zácpa Zobrazit více Zobrazit méně

Chemoterapie bývá často zodpovědná za nechutenství, epizody průjmů nebo naopak zácpy. Při občasných a mírně probíhajících obtížích není nutné žádné speciální opatření. Vždy ale lékaře na tyto obtíže upozorněte. Ovlivněny mohou být kromě medikamentů také vhodnou úpravou stravy.

Při podávání cytostatika irinotekanu se může objevit průjem již v době jeho aplikace, jinak se průjmy objevují spíše během pobytu doma.

Únava Zobrazit více Zobrazit méně

V různém stupni intenzity doprovází pacienty s nádorovým onemocněním a onkologickou léčbou, může být projevem i depresivního ladění, případně poklesu tvorby červených krvinek. Informujte o ní lékaře. Přizpůsobte denní režim svému stavu. Kondiční vycházky a cvičení mohou být ku prospěchu

Kožní změny při chemoterapii Zobrazit více Zobrazit méně

Chemoterapie může způsobovat suchost kůže, výskyt zarudnutí a vyrážek, změny růstu nehtů a záděry v okolí nehtů. V místě podávání chemoterapie může být zvýšená pigmentace nebo zarudnutí, i zánět žíly. Může se objevit i lokalizované zarudnutí a pálení na dlaních a ploskách nohou

Pečujte pravidelně o pokožku šetrnou hygienou a promašťováním, pozor na působení horka a mrazu, pozor na přímé sluneční a UV záření.

Některé léky mohou na kůži zanechávat rudé a postupně tmavnoucí pigmentované stopy podobné šlehání bičem.

Nežádoucí účinky na pohlavní ústrojí a sexuální funkce (u žen) Zobrazit více Zobrazit méně

chemoterapie při rakovině prsu bude mít v naprosté většině případů za následek navození dočasné nebo i trvalé poruchy a zástavy menstruačního cyklu a neplodnosti, zvýšení nepříjemné citlivosti a suchosti poševní sliznice a snížení celkového sexuálního uspokojení a potřeby. Sexuálního života není nezbytně nutné se vzdát, jen je třeba se přizpůsobit omezením a používat antikoncepci (jinou, než hormonální).

Bolest při chemoterapii Zobrazit více Zobrazit méně

Chemoterapie sama od sebe nebolí, ale navozené komplikace mohou bolestivost způsobovat – zvýšená citlivost až bolest svalů, kostí a kloubů, bolestivost sliznic dutiny ústní, žaludku, bolestivost podrážděných žil po aplikaci chemoterapie v infúzi.

Příznaky podobné chřipce Zobrazit více Zobrazit méně

V průběhu chemoterapie mohou celkové obtíže v podobě únavnosti, slabosti, pobolívání svalů, kostí a kloubů, případně i mírně zvýšená teplota připomínat probíhající chřipkovité onemocnění nebo zápal plic. V případně jejich výskytu lze v dalším cyklu chemoterapie upravit nebo doplnit léky tak, aby obtíže byly alespoň mírnější.

Možné vedlejší účinky

Alergické reakce Zobrazit více Zobrazit méně

Alergické reakce se objevují spíše vzácně, v podobě třesavky, zimnice, horečky, zarudnutí a svědění kůže v období aplikace léku nebo časně po podání.

Kožní změny Zobrazit více Zobrazit méně

Mohou se objevit záděrky a změny v okolí nehtů, zvýšená citlivost sliznic, zhoršené hojení poranění.  Může se objevit i lokalizované zarudnutí a pálení na dlaních a ploskách nohou.

Příznaky podobné chřipce Zobrazit více Zobrazit méně

V průběhu chemoterapie mohou celkové obtíže v podobě únavnosti, slabosti, pobolívání svalů, kostí a kloubů, případně i mírně zvýšená teplota připomínat probíhající chřipkovité onemocnění nebo zápal plic. V případně jejich výskytu lze v dalším cyklu chemoterapie upravit nebo doplnit léky tak, aby obtíže byly alespoň mírnější.

Srdeční funkce Zobrazit více Zobrazit méně

Léčba může způsobovat přechodné oslabení srdeční činnost a pacientkám jsou z tohoto důvodu zajišťovány pravidelné kontroly funkce srdce ultrazvukem pro zajištění včasného záchytu poruchy.

Možné vedlejší účinky

Dočasný pokles krvetvorby po cytostatikách Zobrazit více Zobrazit méně

Cytostatika mohou způsobit přechodný pokles tvorby krvinek, který se může projevit vyšší náchylností k horečkám a infekcím, celkovou slabostí, únavností a bledostí, snazší tvorbou modřin, či krvácivostí. Komplikace bývá odhalena vyšetřením krevního obrazu a řešením bývá např. podání injekce léku na podporu regenerace krvetvorby, nebo podání transfuzí krve, či antibiotik podle okolností.

U agresivních leukémií a pokročilých lymfomů s nutností intenzivní chemoterapie bývají tyto komplikace pravidlem.

Nevolnost a zvracení Zobrazit více Zobrazit méně

Chemoterapie je vysoce riziková pro rozvoj nevolnosti a zvracení. V rámci prevence jsou pacientovi včas před chemoterapií podány léky (v podobě tablet nebo injekce), které nazýváme antiemetika, a které mají za cíl blokovat pocit nevolnosti a zvracení způsobené chemoterapií. Tabletky antiemetik bývají zajištěny i pro pobyt doma, kdy se může ještě v prvních dnech po chemoterapii nevolnost a zvracení objevit.

Tabletová chemoterapie způsobuje nevolnost a zvracení méně často.

Obtíže se sliznicí v ústech a krku Zobrazit více Zobrazit méně

Podání chemoterapie zhoršuje regeneraci sliznic dutiny ústní a rtů a může způsobit bolestivost nebo drobné defekty. Udržujte rty vlhké jemnými mastmi nebo krémy, pečujte pečlivě o čistotu dutiny ústní pravidelnými výplachy a čištěním zubů jemným kartáčkem – blíže na www.mukozitida.cz

 

Příznaky podobné chřipce Zobrazit více Zobrazit méně

V průběhu chemoterapie mohou celkové obtíže v podobě únavnosti, slabosti, pobolívání svalů, kostí a kloubů, případně i mírně zvýšená teplota připomínat probíhající chřipkovité onemocnění nebo zápal plic. V případně jejich výskytu lze v dalším cyklu chemoterapie upravit nebo doplnit léky tak, aby obtíže byly alespoň mírnější.

Účinek na nervy a svaly Zobrazit více Zobrazit méně

Některá cytostatika mohou negativně působit a poškozovat především nervová zakončení v oblasti rukou a nohou a způsobovat tak pocity brnění, mravenčení, zhoršené citlivosti nebo zhoršení jemných činností prstů a jistotu při došlapu. Tyto obtíže se velmi zvýrazňují při působení chladu a narůstají s počtem podaných cyklů chemoterapie. Obtíže mohou postupně odeznívat a být případně mírněny vhodnou tabletovou léčbou od neurologa.  Někdy však komplikace přetrvávají desítky měsíců.

Možné je také zhoršení sluchu.

Možné vedlejší účinky

Bolest a omezení pohyblivosti Zobrazit více Zobrazit méně

Bolestivost a omezení hybnosti doprovázejí především časné období po operaci, ale pocity nepohodlí, omezení volné hybnosti a pocit tahu v oblasti podpaží nebo prsu mohou doprovázet pacientku dlouhodobě a rehabilitační péče pak může velmi pomoci.

Jizva po operaci Zobrazit více Zobrazit méně

Pooperační průběh záhy po operaci může být komplikován zánětem v oblasti jizvy. Jizva se může obtížně hojit a do budoucna pak zůstat zbytnělá. Ve většině případů ale probíhá hojení řádně a mnohdy nebývají změny na prsu na první pohled vůbec zřejmé.

Lymfedém Zobrazit více Zobrazit méně

V případě potřeby operačního zákroku v podpaží může dojít k přerušení drobných mízních cév a zhoršuje se odtok mízy z oblasti horní končetiny a ramene. Končetina pak bývá v různé míře zatížena tužším otokem nazývaným lymfedém, který může omezovat hybnost končetiny, a pro který může být potřeba užívat stahující kompresní rukáv a podstupovat lymfodrenážní masáže.

Možné vedlejší účinky

Účinky na pohlavní ústrojí a sexuální funkce Zobrazit více Zobrazit méně

Pacientky na hormonální léčbě nemívají menstruační cyklus (gynekologické krvácení po období pauzy vyžaduje gynekologické vyšetření), mívají suchost poševní sliznice, často nepříjemné vnímání průběhu pohlavního styku, sníženou potřebu sexuální potřeby, mohou se objevit obtíže s močením (pálení, řezání, horší udržení moči).

Bolest při hormonální léčbě Zobrazit více Zobrazit méně

Hormonální léčba může navozovat symetrickou bolestivost kloubů, páteře, ztuhlost svalů především ráno, sníženou svalovou sílu. Obtíže mohou být zvládány léky proti bolesti, někdy bývá potřeba změny hormonální léčby.

Osteoporóza Zobrazit více Zobrazit méně

Hormonální léčba může přispívat k rozvoji osteoporózy („řídnutí kostí“) a pacientkám je doporučováno vyšetření a sledování ve specializované ambulanci, v případně potřeby je pak zajištěno doplňování vápníku a vitamínu D, případně pak speciálních léků.

Možné vedlejší účinky

Postižení kůže Zobrazit více Zobrazit méně

Následky radiační léčby lze přirovnat k situaci obdobné při intenzivním opalování na sluníčku nebo v soláriu. Kůže bývá citlivější, načervenalá, pálivější, postupně tmavnoucí, v těžších případech může docházet k odlučování vrstviček pokožky. Důležité je pravidelné promazávání krémy po opalování, omezení dráždění těsnými šaty, teplem, mrazem.

Únava Zobrazit více Zobrazit méně

V různém stupni intenzity doprovází pacienty s nádorovým onemocněním a onkologickou léčbou, může být projevem i depresivního ladění, případně poklesu tvorby červených krvinek. Informujte o ní lékaře. Přizpůsobte denní režim svému stavu. Kondiční vycházky a cvičení mohou být ku prospěchu

Dlouhodobé následky ozařování Zobrazit více Zobrazit méně

V ojedinělých případech může v místě ozařování dojít s odstupem několika měsíců a let k tuhnutí kůže, nebo naopak k její křehkosti, případně i vzniku kožního nádorového onemocnění.

Nenašli jste zde odpověď na Vaši otázku? Zeptejte se!

Přejít do poradny

Jedeme v tom spolu

Na svoji nemoc nejste sami!

hearth

PSYCHOLOGICKÉ
PORADENSTVÍ

peoples

SOCIÁLNÍ
PORADENSTVÍ

finance

FINANČNÍ
PORADENSTVÍ

hands

PACIENTSKÉ
ORGANIZACE

Všem děkujeme

Naši partneři